Форма выпуска, состав и упаковка
- конц. д/п инф. р-ра 10 мг амп. 2 мл, № 5
- Нитроглицерин 5 мг/мл
Прочие ингредиенты: пропиленгликоль для инъекций, спирт этиловый 96%, вода для инъекций.
№ UA/3398/01/01 от 24.06.2005 до 24.06.2010
Фармакологическое действие
антиангинальный препарат, относящийся к группе периферических вазодилататоров с преимущественным действием на венозные сосуды. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота (NO) в гладких мышцах сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток в стенках сосудов. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены.
Антиангинальное действие нитроглицерина связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Способствует распределению коронарного кровотока в ишемизированные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения.
Эффект развивается через 1–2 мин с момента начала инфузии и длится 3–5 мин.
Объем распределения нитроглицерина (глицерилтринитрата) — 3,3±1,2 л/кг. При концентрации в сыворотке крови 50–500 мкг/л 60% нитроглицерина связывается с белками плазмы крови.
Метаболизм нитроглицерина осуществляется преимущественно в печени под влиянием глутатионзависимой редуктазы. Кроме того, в сыворотке крови проходит спонтанный гидролиз и неорганическое расщепление нитроглицерина. Метаболиты преимущественно водорастворимые, частично или полностью освобождены от азота, в дальнейшем глюкуронируются и экскретируются с мочой или желчью. Энтерогепатическую рециркуляцию не отмечают.
Фармакокинетика нитроглицерина сложная и зависит от индивидуальных особенностей пациента.
Колебания обусловлены, например, первичным метаболизмом при прохождении через печень, большим объемом распределения, концентрацией в стенках сосудов, значительным различием концентраций в артериях и венах, гидролизом и непостоянной равновесной концентрацией в плазме крови. Клиренс нитроглицерина из плазмы крови при продолжительной инфузии составляет 230±9 мл/мин/кг.
Дозировка
режим дозирования устанавливается индивидуально, в зависимости от состояния пациента и гемодинамических показателей.
В ходе инфузии следует проводить постоянный мониторинг систолического и диастолического АД, ЧСС, ЭКГ, МОК, а также (по возможности) систолического и диастолического давления в легочной артерии, давления заклинивания в легочных капиллярах.
Обычно используют инфузионный р-р, содержащий 100 мкг/мл нитроглицерина. Такой р-р готовится путем разведения содержимого 5 ампул Нитро, концентрата для инфузий (50 мг нитроглицерина), в 500 мл изотонического р-ра, 5% р-ра декстрозы или физиологического глюкозосолевого р-ра до концентрации 0,1 мг/мл (не следует применять в комбинации с другими препаратами). Можно использовать более концентрированный р-р, но не рекомендуется превышать концентрацию 400 мкг/мл.
Флаконы для инфузий должны быть изготовлены из стекла, так как нитроглицерин адсорбируется пластмассами.
Дозирование Нитро, концентрата для инфузий
В/в введение начинают медленно со скоростью 10–20 мкг/мин. Затем скорость введения можно повышать на 10–20 мкг/мин с 5–10-минутными интервалами в зависимости от реакции пациента.
Хороший терапевтический эффект обычно достигается при скорости инфузии 50–100 мкг/мин.
Максимальная скорость введения составляет 400 мкг/мин. Продолжительность введения препарата зависит от динамики клинических симптомов и гемодинамических показателей и составляет от нескольких часов до 3 сут. При продолжительном введении в высоких дозах через 8–24 ч развивается толерантность и может потребоваться повышение дозы или перерыв при введении препарата.
При в/в введении нитроглицерина отмечают выраженный гемодинамический эффект. Поэтому препарат применяют только в условиях стационара при постоянном контроле функции сердечно-сосудистой системы. Систолическое АД не должно снижаться более чем на 10–15 мм рт. ст. у нормотензивных пациентов, не более чем на 5 мм рт. ст. у больных с артериальной гипотензией или склонных к ней, ЧСС не должна повышаться более чем на 5 уд./мин, если в это время четко улучшается клиническая картина.
Передозировка
Симптомы: выраженное снижение АД с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия и головная боль. Характерны астения, головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота. При применении в высоких дозах (более 1–2 мг/кг) могут развиться метгемоглобинемия, цианоз, диспноэ и тахипноэ.
Лечение: при выраженном снижении АД и/или больным в состоянии шока следует вводить инфузионные р-ры. В исключительных случаях показано введение норадреналина (норэпинефрина) и/или допамина. Введение адреналина (эпинефрина) и родственных соединений противопоказано. В зависимости от степени тяжести при метгемоглобинемии применяют нижеприведенные антидоты.
1. Витамин С: 1 г внутрь или в форме натриевой соли в/в.
2. Метиленовый синий: до 50 мл 1% р-ра в/в.
3. Оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.
Лекарственное взаимодействие
при одновременном применении с другими вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами медленных кальциевых каналов, блокаторами ?-адренорецепторов, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО и ингибиторами ФДЭ, этанолом и этанолсодержащими препаратами усиливается гипотензивное действие нитроглицерина.
Пациентам, ранее получавшим терапию органическими нитратами, для достижения желаемого гемодинамического эффекта может потребоваться введение Нитро в более высоких дозах.
Прием алкоголя при терапии нитроглицерином может вызывать развитие гипотензии и чувства слабости.
Сочетание с дигидроэрготамином нерационально, поскольку может привести к повышению биодоступности последнего, повышая риск дигидроэрготамининдуцированного коронарного спазма.
Одновременное применение гепарина и нитроглицерина приводит к ослаблению действия гепарина. При регулярном контроле параметров свертывания крови доза гепарина должна быть подобрана соответственно. После отмены препарата возможно существенное снижение показателей свертывания крови, что может потребовать снижения дозы гепарина.
Сильденафил повышает гипотензивный эффект нитроглицерина. Одновременное применение нитроглицерина и ингибиторов ФОЭ противопоказано.
Побочные действия
в большинстве случаев побочные эффекты глицерилтринитрата связаны с развитием дозозависимой вазодилатации.
Со стороны ЦНС: «нитратная» головная боль, головокружение, очень редко — психотические реакции.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: цианоз, редко — тахикардия, очень редко — метгемоглобинемия, выраженное снижение АД и/или ортостатическая гипотензия.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, редко — тошнота, рвота и боль в брюшной полости.
Местные реакции: редко отмечают гиперемию кожи, ощущение жара, очень редко — кожную сыпь, зуд.
Условия и сроки хранения
при комнатной температуре (15–25 °C).
Показания
острый инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; стенокардия, в том числе нестабильная и постинфарктная; отек легких; АГ в связи с хирургическим вмешательством на открытом сердце и другими хирургическими операциями; индукция контролируемой гипотензии в случае хирургических вмешательств.
Противопоказания
повышенная чувствительность к нитроглицерину и другим нитросоединениям; выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ?90 мм рт. ст.); неконтролируемая гиповолемия; повышенное внутричерепное давление; констриктивный перикардит; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; тампонада сердца; токсический отек легких; закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением; одновременный прием ингибитора ФДЭ типа 5 — сильденафила, потенцирующего гипотензивное действие нитратов (перерыв между их применением должен составлять не менее 48 ч).
Особые указания
с осторожностью назначают препарат больным с анемией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, аортальным или митральным стенозом, легочным сердцем, острым инфарктом миокарда, почечной/печеночной недостаточностью, выраженной анемией, геморрагическим инсультом, черепно-мозговой травмой в анамнезе, пациентам пожилого возраста.
Информация о применении препарата в период беременности и кормления грудью ограничена, поэтому его следует применять только в том случае, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает возможный риск для плода или новорожденного. В этих случаях препарат назначают в максимально низкой дозе.
