Форма выпуска, состав и упаковка
• табл. 2,5 мг, № 30, № 100
• Метотрексат 2,5 мг
№ UA/7608/01/01 от 07.03.2008 до 07.03.2013
• табл. 10 мг, № 30, № 100
• Метотрексат 10 мг
№ UA/7608/01/02 от 07.03.2008 до 07.03.2013
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Метотрексат (4-амино-10-метилфолиевая кислота) — это антагонист фолиевой кислоты, ингибирующий восстановление фолиевой кислоты и рост клеток ткани. Метотрексат конкурентно угнетает фермент дигидрофолатредуктазу, предотвращая восстановление дигидрофолата до тетрагидрофолата, который необходим для синтеза ДНК и репликации клеток.
В результате полиглютамации метотрексата, вызванной энзимом фолилполиглютамилатом, продолжительность цитотоксического эффекта действующего вещества в клетке увеличивается. Метотрексат является фазоспецифическим веществом, основное действие которого направлено на S-фазу митоза клеток. Как правило, наиболее эффективно он действует на активно пролиферирующие ткани, такие как злокачественные клетки, костный мозг, клетки плода, эпителий кожи, слизистую оболочку ротовой полости и кишечника, а также клетки мочевого пузыря. Поскольку пролиферация злокачественных клеток выше, чем у большинства нормальных клеток, метотрексат может замедлять пролиферацию злокачественных клеток, не вызывая при этом необратимых поражений нормальной ткани.
Фармакокинетика. Эффект перорально принятого метотрексата зависит от величины дозы. Максимальные концентрации в сыворотке крови достигаются в пределах 1–2 ч. Обычная доза метотрексата 30 мг/м2 или меньше абсорбируется быстро и полностью. Абсорбция доз, превышающих 80 мг/м2, неполная.
Приблизительно половина абсорбированного метотрексата обратимо связывается с белками сыворотки крови, однако легко распределяется в ткани. Выведение осуществляется по трехфазовой схеме. В первой фазе метотрексат распределяется в организме, во второй — происходит почечная экскреция и в третьей он попадает в энтерогепатическое кровообращение. Экскретируется преимущественно почками.
Около 41% дозы выводится в неизмененном виде с мочой в пределах первых 6 ч, 90% — за 24 ч.
При нарушении почечной функции концентрация метотрексата в сыворотке крови и тканях может быстро повышаться.
Дозировка
Ревматоидный артрит
Обычная доза составляет 7,5–15 мг 1 раз в неделю. Рекомендуемую недельную дозу можно разделить на 3 приема и принимать через сутки. При необходимости общую недельную дозу можно повысить до 25 мг. Впоследствии дозу снижают, насколько это возможно, в соответствии с терапевтической эффективностью, которую в большинстве случаев отмечают через 6 нед.
Ювенильный идиопатический артрит
Для детей в возрасте младше 16 лет доза составляет 0,3–1,0 мг/кг массы тела или 10–30 мг/м2 1 раз в неделю. Рекомендованная доза составляет 10–15 мг/м2/нед. Если эффективность недостаточна, общую недельную дозу можно повысить до 20–30 мг/м2/нед.
Псориаз
Перед началом фактической терапии рекомендуется применить у пациента тестовую дозу 2,5–5,0 мг, чтобы избежать непредвиденных токсических эффектов. Если через неделю лабораторные показатели будут в норме, можно начинать лечение. Обычная доза составляет 7,5–15 мг 1 раз в неделю. Рекомендуемую недельную дозу также можно разделить на 3 приема с интервалом через сутки. При необходимости недельную дозу можно повысить до 25 мг. Впоследствии дозу снижают, насколько это возможно, соответственно терапевтической эффективности, которую в большинстве случаев отмечают через 4–8 нед.
Пероральный прием при онкологических заболеваниях
В повышенных дозах (в комбинации с кальция фолинатом) применяют при остеогенной саркоме, опухоли Юинга, саркоме мягких тканей, хориокарциноме матки.
Однократные дозы, не превышающие 30 мг/м2, принимают на протяжении не более 5 последовательных дней. Затем рекомендуется сделать перерыв как минимум на 2 нед для восстановления костного мозга.
Следует учитывать необходимость снижения дозы для пациентов пожилого возраста из-за сниженной функции печени и почек, а также из-за уменьшения резервов фолатов.
Передозировка
фолинат кальция эффективно нейтрализует прямое токсическое действие метотрексата на гематопоэз. Парентеральную терапию фолинатом кальция следует начинать не позже чем через 1 ч после применения метотрексата. Доза фолината кальция должна быть такой же, как и доза метотрексата, принятая пациентом.
При значительной передозировке необходимы гидратация и алкализация мочи для предупреждения осаждения метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах. Как было показано, гемодиализ или перитонеальный диализ препятствует выведению метотрексата. И, наоборот, эффективный клиренс метотрексата был достигнут с помощью периодического гемодиализа с диализатором с высокой интенсивностью потока.
Для определения эффективной дозы фолината кальция и продолжительности терапии необходим контроль концентрации метотрексата в сыворотке крови.
Лекарственное взаимодействие
после абсорбции метотрексат частично связывается с альбумином сыворотки крови. Некоторые лекарственные средства (например салицилаты, сульфонамиды, фенитоин, некоторые антибиотики, такие как пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин и цефалотин) уменьшают его связывание с белками. В таких случаях при одновременном применении может повыситься токсичность метотрексата. Поскольку пробенецид и слабые органические кислоты, например петлевые диуретики, а также пиразолы снижают канальцевую секрецию, следует быть осторожным при применении этих лекарственных средств сочетанно с метотрексатом.
Необходимо избегать применения в комбинации с метотрексатом других потенциально нефро- и гепатотоксичных средств (включая алкоголь). Следует быть особенно внимательными при наблюдении пациентов, которым проводят терапию метотрексатом в комбинации с азатиоприном или ретиноидами.
НПВП можно применять до или одновременно с высокой дозой метотрексата. Существуют сообщения о том, что комбинированный прием некоторых НПВП и метотрексата в высоких дозах повышают концентрацию метотрексата в сыворотке крови, а также желудочно-кишечную и гематологическую токсичность последнего. При применении метотрексата в более низких дозах эти лекарственные средства, как было выявлено в исследованиях на животных, снижают канальцевую секрецию метотрексата и повышают его токсичность. Однако пациенты с ревматоидным артритом обычно хорошо переносили дополнительную терапию НПВП. Дозы метотрексата, применяющиеся для лечения ревматоидного артрита (7,5–15 мг/нед), не намного ниже тех, которые применяют при терапии псориаза. Более высокие дозы могут вызвать непредвиденную токсичность.
Витаминные препараты, содержащие фолиевую кислоту или ее производные, могут изменить реакцию на метотрексат.
Существуют сообщения, что прием комбинации триметоприм/сульфаметоксазол редко повышал супрессию костного мозга из-за повышенного антифолатного эффекта.
Сообщалось о супрессии костного мозга и снижении концентрации фолатов при сочетанном применении триамтерена и метотрексата.
Есть сообщение, что сочетанное применение метотрексата и омепразола продлевает выведение метотрексата почками.
Побочные действия
Обычно частота и тяжесть побочных реакций зависят от дозы, частоты и способа применения и длительности лечения. При возникновении побочных реакций следует снизить дозу или прекратить терапию и провести необходимые терапевтические мероприятия, например применить кальция фолинат.
Наиболее распространенными побочными реакциями, вызванными метотрексатом, являются угнетение костного мозга, которое проявляется лейкопенией и повреждениями слизистой оболочки (язвенный стоматит), тошнота и другие желудочно-кишечные расстройства. Эти побочные реакции обычно обратимы и исчезают примерно через 2 нед после снижения одноразовой дозы метотрексата или увеличения интервала между приемами и/или применения фолината кальция. К другим часто возникающим побочным реакциям относятся, например недомогание, повышенная утомляемость, приступы холода и жара, головокружение и снижение иммунитета.
Метотрексат вызывает побочные реакции чаще всего при высоких и часто повторяющихся дозах, например, при лечении онкологических заболеваний. Побочные реакции, о которых сообщалось при применении метотрексата, приводятся ниже в соответствии с системами органов.
Частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: часто (>1/100 и <1/10), нечасто (>1/1000 и <1/100), редко (>1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000, включая единичные сообщения).
Инфекции и инвазии: часто — инфекционные заболевания; нечасто — оппортунистические инфекции; редко — опоясывающий лишай, сепсис.
Доброкачественные, злокачественные и неопределенные новообразования (включая кисты и полипы): нечасто — лимфома1.
Со стороны кроветворной и лимфатической системы: часто — лейкопения; нечасто — угнетение костного мозга, тромбоцитопения, анемия; очень редко — гипогаммаглобулинемия.
Со стороны иммунной системы: нечасто — реакции анафилактического типа.
Со стороны эндокринной системы: редко — сахарный диабет.
Психические расстройства: редко — депрессия, спутанность сознания.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение, повышенная утомляемость; редко — гемипарез; очень редко — раздражительность, дизартрия, афазия, летаргия.
Со стороны органа зрения: очень редко — конъюнктивит, нечеткость зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — носовое кровотечение; редко — артериальная гипотензия, тромбоэмболия; очень редко — перикардиальный выпот, перикардит, васкулит.
Со стороны органов дыхания: нечасто — пневмонит, интерстициальный пневмонит (может быть летальным), интерстициальный фиброз; редко — одышка; очень редко — пневмония, вызванная Pnevmocysta carinii, хроническое интерстициальное обструктивное заболевание легких, плеврит, сухой кашель.
Со стороны пищеварительного тракта2: часто — стоматит, анорексия, тошнота, рвота, диарея; редко — гингивит, фарингит, желудочно-кишечные язвы и кровотечение, энтерит; очень редко — гематемезис.
Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышенные уровни трансаминаз; редко — гепатотоксичность, перипортальный фиброз, цирроз печени, острый гепатит.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — эритематозные высыпания, алопеция; нечасто — зуд, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз; редко — фотосенсибилизация, акне, депигментация, крапивница, мультиформная эритема, болезненность псориатических повреждений, язвы на коже; очень редко — телеангиэктазии, фурункулез, кровоизлияния в кожу.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: редко — остеопороз, артралгия, миалгия, увеличение ревматоидных узлов.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — почечная недостаточность, нефропатия; очень редко — дизурия, азотемия, цистит, гематурия.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто — язвы влагалища; редко — снижение либидо, импотенция, нарушения менструального цикла; очень редко — образование дефектных яйцеклеток или сперматозоидов, временная олигоспермия, бесплодие, влагалищное кровотечение, гинекомастия.
При язвенном стоматите и диарее необходимо прекращение терапии метотрексатом из-за возможного развития язвенного энтерита и перфорации кишечника, что может привести к летальному исходу.
Также сообщалось о таких побочных реакциях, однако их частота неизвестна: панцитопения, сепсис, приводивший к летальному исходу, выкидыш, нарушения внутриутробного развития плода, повышенный риск токсических реакций (некроз мягких тканей, остеонекроз) во время радиотерапии, эозинофилия, альвеолит.
Состояние при псориатических поражениях может ухудшиться из-за одновременного влияния метотрексата и ультрафиолетового излучения.
Условия и сроки хранения
при комнатной температуре 15–25 °С.
Показания
ревматоидный артрит тяжелой степени в активной форме у взрослых.
Полиартрит тяжелой степени, активный ювенильный идиопатический артрит при недостаточной эффективности НПВП.
Псориаз вульгарный генерализованный тяжелой степени, особенно бляшечный, и псориатический артрит у взрослых.
Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз, поздние стадии хронического миелолейкоза, лимфосаркома, в составе комбинированной химиотерапии у больных раком молочной железы, легкого, яичника.
Остеогенная саркома, опухоль Юинга, саркома мягких тканей, хориокарцинома матки.
Противопоказания
заболевания печени и почек; иммунодефицитные состояния, асцит, выпот в плевральную полость, стоматит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический синдром; период беременности и кормления грудью; патологические изменения крови, в частности гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, анемия.
Инфекционные заболевания, СПИД.
Повышенная чувствительность к действующему веществу или к какому-либо из компонентов препарата.
Особые указания
до начала терапии метотрексатом врач должен сообщить пациенту о возможных тяжелых, даже приводящих к смерти, токсических реакциях, ассоциирующихся с терапией метотрексатом. Во время терапии следует тщательно контролировать состояние пациента, принимающего метотрексат.
При возникновении побочных реакций следует снизить дозу лекарственного средства или прекратить лечение. Кроме того, следует рассмотреть необходимость применения кальция фолината и/или периодического гемодиализа с диализатором с высокой интенсивностью потока.
Пациента следует проинформировать о симптомах интоксикации и посоветовать немедленно обратиться к врачу при их появлении. Также необходимо подчеркнуть важность регулярных контрольных обследований и проведения лабораторных анализов.
Больного следует четко проинформировать о том, что при лечении псориаза и ревматоидного артрита в большинстве случаев препарат нужно принимать 1 раз в неделю и что неправильное ежедневное применение может привести к тяжелым токсическим реакциям.
В начале лечения следует провести такие обследования: развернутый анализ крови, исследование функции печени и почек, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При лечении ревматоидного артрита и псориаза рекомендуется проводить такие контрольные тесты: гематологическое обследование 1 раз в месяц, контроль функции печени и почек с интервалом 1–3 мес. При значительном уменьшении количества лейкоцитов и тромбоцитов лечение следует прекратить.
При терапии онкологического заболевания контрольные обследования необходимо проводить чаще. При наличии риска очень большого повышения концентрации меторексата в плазме крови, например, из-за высокой дозы или обезвоживания, гематологическое обследование и контроль функции печени и почек при необходимости следует проводить чаще. Во время терапии высокими дозами метотрексата необходимо также проверять щелочность мочи.
При наличии какой-либо инфекции (острой, хронической) следует провести курс лечения по этому поводу до начала терапии метотрексатом. Пациентам с выраженной одышкой, сухим кашлем, слабостью и лихорадкой нужно провести тщательное обследование, чтобы исключить побочные реакции из-за пульмотоксичности метотрексата. Легочные симптомы (особенно сухой кашель) или неспецифический пневмонит во время лечения метотрексатом могут указывать на потенциальные тяжелые нарушения и требовать прекращения терапии, а также проведения тщательного обследования.
Выведение метотрексата снижено у пациентов с недостаточностью функции почек, асцитом или плевральным выпотом. Этим больным требуется особенно тщательный мониторинг, может потребоваться снижение дозы или прекращение терапии метотрексатом.
При длительном лечении пациентов с ревматоидным артритом или псориазом следует обращать внимание на риск поражения печени. Метотрексат оказывает гепатотоксическое действие, включая фиброз и цирроз печени, однако обычно только в результате длительного применения.
Часто отмечают повышение уровня печеночных ферментов. Это явление в основном временное, протекает без каких-либо симптомов и не обязательно свидетельствует о развитии заболевания печени. К факторам риска тяжелого поражения печени относятся, например, существовавшее заболевание печени в анамнезе, злоупотребление алкоголем. Биопсия печени является единственным надежным методом, позволяющим исключить поражение печени.
Риск появления гепатотоксического эффекта повышен у пациентов, применяющих инсулин.
Поскольку метотрексат влияет на иммунную систему, он может изменить реакцию на вакцинацию и результаты иммунологических тестов. Особое внимание следует уделять пациентам с хроническими инфекциями (например опоясывающий лишай, туберкулез, гепатит В и С) в связи с вероятностью их потенциальной активации.
Во время терапии следует избегать вакцинации живыми вакцинами.
У пациентов с быстрорастущими опухолями терапия метотрексатом может спровоцировать синдром разложения опухоли.
У пациентов, принимающих метотрексат в низких дозах, могут возникнуть злокачественные лимфомы. В таких случаях лечение следует прекратить. Если лимфома не исчезает, следует начать цитостатическую терапию.
Сочетанное применение метотрексата и радиотерапии может повысить риск некроза мягких тканей и костей.
Терапия метотрексатом в высоких дозах должна сопровождаться восполнением дефицита фолината кальция. Во время применения фолината кальция, проведения гидратации и алкализации мочи у пациента необходимо постоянно контролировать потенциальные токсические эффекты и выведение метотрексата.
Терапию фолинатом кальция следует прекратить, если концентрация метотрексата в сыворотке крови ниже 0,05 мкмоль. При повышении концентрации креатинина в сыворотке крови дозу фолината кальция следует повысить.
При лечении ревматоидного артрита метотрексатом можно продолжать терапию ацетилсалициловой кислотой и НПВП, а также стероидами в невысоких дозах. Однако следует учитывать, что сочетанное применение НПВП и метотрексата может представлять повышенный риск развития токсических реакций. Для пациентов с положительной терапевтической реакцией на лечение метотрексатом дозу стероидов можно постепенно снижать. Взаимодействие между метотрексатом и другими противоревматическими средствами, такими как золото, пенициламин, гидроксихлорохин, сульфасалазин или другими цитотоксическими средствами, изучено не полностью, и их одновременное применение может вызывать риск повышения частоты побочных реакций. Применение других средств и физиотерапии можно продолжать как и прежде.
Метотрексат может вызывать побочные реакции со стороны мочевыводящих путей, такие как цистит и гематурия. Мужчины, принимающие метотрексат, должны использовать надежные средства контрацепции, поскольку было отмечено, что он увеличивает количество дефектных сперматозоидов. Следует избегать зачатия в течение по крайней мере 3 мес после окончания лечения.
Таблетки Метотрексат Орион содержат лактозу. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует применять это лекарственное средство. Поскольку чувствительность к лактозе варьирует у пациентов с непереносимостью лактозы, прием препарата, содержащего лактозу, у таких больных может вызвать желудочно-кишечные расстройства.
Применение в период беременности и кормления грудью. Поскольку установлено, что метотрексат обладает эмбриотоксическим, абортогенным и тератогенным эффектом, его не следует применять в период беременности. Пациентам, получающим метотрексат, следует рекомендовать использовать надежные средства контрацепции во время терапии и в течение приблизительно 3 мес после ее окончания.
Женщинам, принимающим метотрексат, не следует кормить грудью во время лечения. Хотя метотрексат проникает в грудное молоко, при применении в терапевтических дозах риск для ребенка маловероятен, однако при терапии метотрексатом в высоких дозах возможно развитие побочных реакций.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Во время лечения метотрексатом могут возникнуть симптомы со стороны ЦНС, такие как утомляемость и головокружение, что может влиять на способность управлять транспортными средствами и работать со сложными механизмами.
