Санаторно-курортное лечение больных с неврозами

Вопрос о неврозах и их лечении привлекает также внимание широких врачебных кругов санаториев и курортов. Борьба с неврозами есть одновременно борьба и с рядом заболеваний внутренних органов в стадии их функциональных изменений, короче говоря, профилактика этих заболеваний. Одновременно следует указать, что борьба с неврозами является профилактическим мероприятием, предупреждающим и ряд возможных органических изменений в самой центральной нервной системе.

Патофизиологически невроз включает следующие основные изменения: а) изменение процессов возбуждения и торможения в коре с нарушением замыкательных ее функций; б) нарушение взаимоотнощений между корой и подкоркой; в) нарушение нормального взаимоотношения сигнальных систем; г) фазовые нарушения в клетках коры полушарий, результат этого — хаотическая деятельность нервной системы.

Указывая на три формы неврозов — неврастению, истерию и психастению, Павлов дал основные критерии для отнесения больных с неврозами к тому или другому типу заболевания. Для истерии характерны в первую очередь повышенная эмоциональность и внушаемость. При слабости коры, при ее торможении по закону положительной индукции повышается тонус подкорки, это и есть субстрат истерии, повышенной эмотивности при ней. Подкорка в свою очередь отрицательно индуцирует кору. Таким образом, при эмоции сильно заряжается известный участок коры, поэтому часто истеричный больной в плену одной мысли, одной идеи. В связи со слабостью коры у истеричных больных отмечается пониженный предел работоспособности. При переходе за предел создается запредельное торможение. Кора находится в легком гипноидном состоянии — это хронический легкий гипноз.

При неврастении расстройства в сфере высшей нервной деятельности являются следствием чрезмерных воздействий на нее. Для неврастении характерны три состояния: 1) ослабление внутреннего торможения и, следовательно, усиление раздражительного процесса (гиперстения); 2) патологическая лабильность раздражительного процесса при одновременной слабости тормозного процесса; 3) разлитое торможение в коре головного мозга и ослабление раздражительного процесса (гипостения). Это три последовательные стадии единого патологического процесса, причем состояние патологической лабильности раздражительного процесса служит как бы переходной ступенью от гиперстенической стадии к гипостенической.

Если говорить о лечении в санаторно-курортных условиях больных, страдающих неврозами, нужно указать, что наиболее часто в санаториях приходится встречать больных гиперстенической формой неврастении. На втором месте стоят страдающие истерией и на последнем — психастенией. Следует отметить, что больные, страдающие истерией и психастенией, подлежат лечению только в местных психоневрологических санаториях (вне курортов) и санаторных отделениях психоневрологических больниц. Что касается неврастении, то больные гиперстенической и переходной формами ее подлежат лечению в местных неврологических санаториях и в неврологических отделениях санаториев, а также на климатических, приморских, лесных курортах и на курортах с радоновыми водами. Больные неврастенией в гипостенической форме должны курироваться в местных неврологических санаториях и отделениях с физическими методами лечения.

Наблюдая больных, страдающих неврозами, удалось установить следующие принципы лечения, применимые как в клинических, так и в санаторно-курортных условиях: 1) изъятие больного из обстановки с напряженным стереотипом и помещение его в условия стереотипа облегченного, с предоставлением отдыха; 2) мобилизация охранительных механизмов с индивидуальным переходом от щажения к тренировке; 3) использование законов отрицательной индукции, способствующих снятию инертных очагов возбуждения, учитывая, что всякий новый раздражитель тормозит выработанный условный рефлекс; 4) использование влияния на вторую сигнальную систему посредством широкого применения психотерапевтического воздействия вплоть до гипноза; 5) улучшение и удлинение ночного сна для укрепления процессов внутреннего торможения, которые так часто страдают при неврозах.

В условиях клиники широко используется психотерапевтическое воздействие на больных с неврозами. Уже само поступление в клинику или в санаторий оказывало на больного психотерапевтическое влияние, которое в дальнейшем дополнялось еще и ежедневной рациональной психотерапией. Психотерапевтическое влияние на больного должен оказывать не только врач, но и весь медицинский персонал, соответствующим образом обученный.

Психотерапия проводится в виде бесед, во время которых нужно создать у больного положительный эмоциональный фон, затормозить следы отрицательных эмоций, явившихся причиной срыва высшей нервной деятельности, зародить у больного надежду на лучшее, разъяснить возможность благоприятного выхода из создавшейся конфликтной ситуации, помочь найти больному соответствующее место в обществе. Для этого, конечно, требуется полное доверие больного, уверенность его в благожелательном отношении врача, т. е. необходимо «наладить контакт е больным» и при помощи этого контакта проводить по существу воспитательную работу. В ряде случаев по отношению к больным, особенно страдающим истерией, применялась и гипнотерапия.

Опыт работы с больными неврозами показал, что не все больные одинаково воспринимают шаблонно примененную по отношению к ним психотерапию. На некоторых она оказывает, особенно в начале лечения, отрицательное действие. Тогда приходится изменять психотерапевтическую тактику, главным образом с больными третьей, формой, неврастении и истерией, — здесь всегда приходилось считаться с возможностью фазовых состояний клеток коры головного мозга, обусловливающих своеобразность поведения этих больных с элементами негативизма, аутизма, ипохондрических фиксаций и т.п.

При назначении больным с неврозами лечебного режима необходимо учитывать особенности их высшей нервной деятельности. Там, где ясно выступает неуравновешенность нервных процессов с понижением тонуса коры, мы наблюдали хорошие результаты при применении так называемого «ритмированного» режима. Под этим названием понимается строгий порядок проведения всех процедур и назначений в их стереотипной последовательности, не обременяющей больного и помогающей устранению лишних раздражителей в виде ожидания, спешки, настойчивых требований, напоминаний и т. п. На этом режиме находятся преимущественно больные гиперстенической и переходной формами неврастении, и он дает исключительно большой эффект. Тем же больным, у которых была констатирована патологическая инертность нервных процессов, особенно торможения, «ритмированный» режим не приносит облегчения.

В лечебном режиме врачи используют охранительное торможение и активную тренировку. Лечение большинства больных, особенно с переходной и гипостенической формами неврастении, обычно начинается с удлинения сна путем применения преимущественно естественных факторов: длительное лежание на воздухе в летнее и зимнее время, массаж надплечий, горячие ножные ванны перед сном, укутывание и непосредственный сон после ванны и иногда назначение снотворных (в начале лечения). Отпуск процедур в условиях стереотипа сам по себе оказывал тормозное влияние, и после них больные обычно хорошо спят.

Ряд авторов считают целесообразным ночной сон на берегу моря, что способствует его нормализации. В Институте имени Сеченова в Ялте было проведено наблюдение над большой группой больных, которые находились на берегу моря свыше 10—12 часов в сутки. Авторы указывают на благотворное влияние чистоты морского воздуха, большое содержание озона, солей кальция, магния и т. п., действующих на рецепторный аппарат слизистых оболочек верхних дыхательных путей и вызывающих «ионные рефлексы со слизистых». Ночной сон на берегу моря, конечно, более целесообразен в летнее время. Здесь больные не страдают от духоты комнат в южных условиях, дышат чистым воздухом, шум моря у многих из них ускоряет наступление сна. Однако при сильном волнении (выше 3 баллов) и сильном ветре некоторые больные не могли оставаться на берегу.

Адаптация к особым условиям сна на пляже обычно наступает постепенно. Из 92 больных с нарушениями сна, которым был предложен ночной сон на пляже, только 10 человек спали первую ночь здесь лучше, чем в комнатах. У остальных адаптации не было, а у некоторых больных было отмечено ухудшение сна. Однако в дальнейшем большинство больных спало в этих условиях хорошо. У них отмечалось уменьшение или исчезновение головных болей, исчезновение ряда других невротических расстройств. Авторы указывают, что для повышения эффективности сна на берегу моря необходимо создать комфортные условия (удобные постели, защита от ветра и т. д.).

Также разработана методика дневного она до обеда, который особенно полезен для ослабленных и истощенных больных: они спят непосредственно после утренних бальнеопроцедур. В дальнейшем мы постепенно переходили от щажения к методам активной тренировки, используя для этого лечебную гимнастику, утреннюю зарядку, прогулки и пр. В условиях клиники эти тренировочные мероприятия были явно недостаточными по сравнению с теми возможностями, которыми обладает курорт или санаторий, но даже и они оказывали положительное действие на больных.

Специалисты указывают на необходимость дифференцированного подхода к назначению лечебной физической культуры при неврозах, учитывая клиническую картину заболевания у данного больного.

В первую половину пребывания больного в санатории лечебная физическая культура должна носить несколько упрощенный характер, не требуя от него напряжения внимания, — это будут гимнастические упражнения, прогулки, легкие и простые игры на воздухе, отдых в тени в лежачем или полулежачем положении. Вторая половина времени пребывания больного в санатории должна быть использована для расширения ассортимента игр — упражнения с мячом, крокет, кегельбан, городки, далее волейбол — в течение не более 30 минут с кратковременными перерывами в игре. Больные обязаны делать утреннюю гигиеническую гимнастику с последующим обтиранием тела и кратковременным (до 5 минут) купанием.

Для второй группы полезно более активное использование средств лечебной физической культуры. Для этих больных рекомендуется активный режим — процедуры, прогулки, игры, культурные развлечения должны заполнять их день. Лечебная гимнастика проводится с большей нагрузкой, допускается быстрый темп выполнения упражнений, большее их разнообразие, эмоциональная насыщенность процедур. Желательно, чтобы утреннюю гимнастику эти больные выполняли под музыку.

При назначении тех или иных упражнений лечебной физической культуры врач должен сочетать их с другими назначениями, не допуская перегрузки и переутомления ослабленных больных. Лечебная физическая культура при гиперстенической и гипостенической формах неврастении не показана в течение первых 10 дней пребывания больного в санатории. В первые дни показаны прогулки.

При назначении больным тех или иных бальнеопроцедур исходят из клинических наблюдений, которые указывали основное направление действия различных вод на высшую нервную деятельность. Можно, например, считать, что сероводородные ванны оказывают в основном тормозящее действие, понижающее возбудительные процессы. Тормозной эффект оказывают и радоновые ванны, влияя непосредственно на чувствительные элементы. Углекислые же ванны усиливают процессы возбуждения.

Бальнеолечение больных с гиперстенической формой неврастении, а также с истерическими и отчасти психастеническими реакциями начиналось обычно с применения пресных ванн температурой 36-37° и продолжительностью до 15 минут. Затем, учитывая преобладание раздражительных процессов у этих больных, мы назначали им радоновые или сероводородные ванны, подбирая под контролем клинико-физиологических тестов наиболее благоприятные для них концентрацию, продолжительность, расстановку процедур.

Оказалось, что при таких состояниях нервной системы адекватным раздражителем являются радоновые ванны концентрации 100, даже 200 единиц Махе, а сероводородные — концентрации 50—100 мг/л или даже 150 мг/л, но в последнем случае в виде полуванн или четырехкамерных ванн. При назначении ванн той или иной концентрации нам приходилось учитывать силовые отношения нервных процессов. На тех больных, у которых сила раздражительного процесса была достаточной, радоновые ванны концентрацией 200 единиц Махе и сероводородные концентрацией даже 150 мг/л (полуванны) оказывали хорошее действие. Температура согласовывалась также с переносимостью ее больными и обычно была 36—37°. Продолжительность ванны до 15 минут. На курс лечения требовалось до 14 ванн. Процедуры, как правило, отпускались в условиях стереотипа.

Больным с переходной формой неврастении назначают радоновые и сероводородные ванны уже меньшей концентрации, учитывая лабильность раздражительного процесса у этих больных. Радоновые ванны концентрацией выше 100 единиц Махе и сероводородные ванны концентрацией выше 100 мг/л оказывали обычно возбуждающее действие, иногда усиливая фазовые состояния. У ряда больных мы наблюдали хороший эффект от применения углекислых ванн как заключительных после хвойных или сероводородных. У больных с гипостенической формой неврастении мы видели лучший результат при применении сероводородных ванн концентрацией 25-50 мг/л и углекислых ванн в виде небольших курсов (8-10 ванн).

Сероводородные ванны концентрацией выше 50 мг/л и радоновые больше 100 единиц Махе являлись для этих больных сверхсильными раздражителями, что обычно подтверждалось специальными тестами: в ванне артериальное давление у них повышалось, пульс резко учащался, плетизмограмма показывала фазовые состояния при применении раздражителей. По-видимому, для этих больных обычные бальнеологические раздражители являются запредельными. Поэтому нам приходилось подобным больным в процессе лечения назначать ванны со значительно большими интервалами (2 процедуры в неделю) или делать перерывы на несколько дней. Отсюда вытекает необходимость увеличения сроков лечения больным с гипостенической формой неврастении.

Некоторые специалисты отмечают, что удалось отметить преимущественного влияния на больных истерией тех или иных бальнеопроцедур. Сложилось впечатление о решающем значении в данном случае правильно организованного режима и правильно подобранной психотерапевтической тактики. Лечение больных с психастенией в клинике вместе с разнообразными больными и в общих санаториях нецелесообразно, так как они требуют особого подхода персонала, особого ухода и наблюдения. Следует считать, что эти больные скорее являются показанными для специализированных психоневрологических санаториев.

По материалам: mednapravlenie.ru